DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA DE CADERA Y
LESIONES DE CADERA EN GENERAL.
1. Introducción
El término displasia
procede del griego “dys” dificultad y “plasso” o “platto” formas,
consecuentemente el término displasia hace referencia a la dificultad en
formarse bien.
La primera descripción de la displasia de cadera (DC) fue
realizada por Schnelle en 1935, en Estados Unidos, describiéndose poco después
en Europa (Bottarelli, 1935). Fue este mismo veterinario quien estableció la
primera clasificación de las displasias de cadera según su gravedad (Schnelle,
1954) A finales de los cincuenta, se constata que nos hallamos ante una
patología de origen genético con lo que, a mediados de los sesenta, empiezan los
programas de lucha contra la displasia de cadera. La asociación para la crianza
de pastores alemanes fue pionera en la materia.
En 1966, se llega a la
conclusión de que la displasia de cadera es una enfermedad del desarrollo: los
cachorros nacen normales y con caderas normales; las anormalidades de la
displasia aparecen durante el crecimiento.
2. Anatomía básica de la articulación
coxofemoral
La articulación coxofemoral es una rótula, hallándose
la cabeza femoral (“caputossis femoris”), asentada en el acetábulo en
forma firme y profunda.. El acetábulo lo forman tres huesos: el
Ilion, el Isquion y el Pubis. Es una articulación que
presenta tres ejes de movimiento en el espacio. La unión de la cabeza
femoral al acetábulo se realiza mediante el ligamento redondo (“capitis
ossis femoris”).
| Sin embargo, la unión de la cabeza femoral no viene determinada por este ligamento, ya que se ha observado que un porcentaje muy elevado de animales adultos de todas las razas no presenta el ligamento redondo sin que por ello exista luxación manifiesta de la articulación (Totusaus, et al., 1992 y 1993). Los que sí intervienen en la unión de la articulación son el músculo del Isquion, el músculo glúteo profundo y el músculo Iliopsoas, así como las adherencias de las superficies articulares bañadas por la sinovia. |  |
La cápsula de la articulación coxfemoral envuelve la cavidad
cotiloidea y se une al periostio del cuello femoral y borde del acetábulo.
La cápsula articular posee una rígida capa de tejido conjuntivo fibroso y de la
membrana sinovial (synovialis), a partir de la cual se forma el liquido
sinovial. Dicha cápsula obtura el acetábulo y hace que se mantenga una
adherencia de las zonas articulares, y proporciona estabilidad de la
articulación. Un elemento muy importante de esta articulación es el ligamento
transverso del acetábulo que sujeta a la cápsula y a la cabeza femoral.
2.1 Desarrollo de la articulación coxofemoral
El cachorro recién
nacido tiene una formación ósea mixta (hueso blando y cartílago), que perdurará
hasta el final del crecimiento y se convertirá en hueso. De este modo, y durante
el periodo de crecimiento, los tres huesos que formarán el acetábulo en el
animal adulto ya están unidos pero en forma de cartílago. Además, y sólo durante
el desarrollo, en el acetábulo hallamos también el mesoacetabular (hueso
blando muy pequeño en la zona central que al nacer ya esta unido y no aparece
como hueso aislado). La cabeza femoral, se forma a partir de un único núcleo de
osificación propio. La cabeza se une al cuello femoral por una línea epifisaria,
que es la responsable del crecimiento longitudinal del cuello del fémur y, a su
vez, la cabeza del fémur crece en dirección al acetábulo. En articulaciones
sanas, el acetábulo cubre la cabeza femoral hasta el ecuador de esta.
3. Etiología y patogenesis
La displasia de
cadera es una patología del desarrollo etimológicamente compleja. Se ha estimado
que entre un 40-60 % de la vulnerabilidad a desarrollar esta patología es de
origen genético. Sabemos que el modo de transmisión no es unifactorial (no se
rige por las leyes mendelianas de la herencia), sino que en la transmisión de
esta alteración intervienen varios genes menores o poligenes. Además, sabemos
que hay otros factores no genéticos que intervienen en la manifestación de esta
enfermedad: la nutrición, la velocidad de crecimiento, el movimiento (y dónde se
efectúa este movimiento), el ambiente (aire libre o cerrado), entre otros. En
resumen, el cachorro heredará de sus padres una mayor o menor predisposición o
vulnerabilidad a desarrollarla y, según como se de su crecimiento (nutrición,
tasa de ejercicio, tasa de crecimiento...), manifestará displasia de
cadera.
Si nos fijamos en la incidencia, se ven más afectadas las razas
medianas y grandes. De todas maneras, creemos y creen que estos datos vienen
condicionados por la crianza y la selección de los animales, sometidas ambas a
los rigores de la “moda”. Estudios que han controlado estos factores, ponen de
manifiesto que si que existen razas con mayor predisposición debido a factores
de estructura anatómica, peso y rapidez en el crecimiento. En un articulo
reciente, nos referíamos a animales de talla grande y gigante con
articulaciones blandas:
Con esta definición pretendemos encuadrar una serie de razas que tienen un crecimiento muy rápido, dentro de los 4-6 meses están ya en las ¾ partes de su peso total. Golden, Labrador, Cocker, San Bernardo, Mastin y la mayoría de molosos. Son animales con una estructura ósea muy lenta, en ocasiones el cierre fisario se produce al año o más tarde esto nos da unos cartílagos muy blandos susceptibles de lesión².
² A. Tarragó: ”Osteoartritis en el perro”. Revista Argos. Marzo 2002.
Con esto apuntalamos aun más el hecho de que la predisposición global que
rodea al cachorro es muy importante. Sólo los galgos están prácticamente exentos
de la Displasia de cadera. La razón puede ser genética o por la crianza depurada
durante muchos años de la misma. Lo que sí se ha demostrado es que una crianza
racional y lógica la hace desaparecer prácticamente. Y de ello son ejemplo el
Wolfshound en Irlanda y el Pastor Belga.
Por otra parte, sabemos que una
alimentación excesivamente energética y rica en proteína es perjudicial para el
crecimiento de razas grandes, favoreciendo más la aparición de la Displasia de
cadera (Hedhammar, 1974, y Kastioem, 1975). Asimismo, el exceso de trabajo en un
animal de talla grande en su periodo de crecimiento favorece también su
aparición.
La displasia de cadera aparece cuando al finalizar el desarrollo
de la articulación coxofemoral, el acetábulo cotiloideo y la cabeza femoral no
concuerdan mutuamente entre sí en su forma. Esta no concordancia pude ser
debida, en primer lugar, a un acetábulo plano, con lo que se dificultará
la sujeción de la cabeza femoral, y aparecerá una sobrecarga tanto en el
cartílago de la cabeza del fémur como en el del acetábulo, produciéndose una
osteoartritis. Si en lugar de una acetábulo plano nos hallamos ante una
cabeza de fémur demasiado pequeña o no esférica, se darán las mismas
cargas desiguales produciéndose los mismos cambios degenerativos (ver Fig.
2-3).
La degeneración del cartílago articular, que puede llegar a ser total, va
acompañada por reacciones reactivas de la cápsula articular (tales como
la inflamación capsular y el engrosamiento capsular). Existe, además, una
reacción importante en la zona de inserción de la cápsula y el periostio,
apareciendo excrecencias óseas que se denominan exostosis u
osteofitos. Todos estos cambios degenerativos no van a producir
dolor al animal (no hay receptores dolorosos en el cartílago articular.
Por eso decimos que el cartílago articular se degenera sin aviso. La
cápsula articular y el periostio tienen receptores dolorosos y las reacciones
dependen del umbral de dolor de cada animal. Este dolor que -en un principio- es
puntual y agudo, puede pasar a ser crónico sin que el animal manifieste síntomas
clínicos. Por ello, es conveniente observar la forma de andar, levantarse,
correr y trotar del animal. Esta observación siempre ha de realizarse fuera de
la clínica (en la calle), para que el animal este relajado.
Hay otros
factores que van a incidir sobre la manifestación de la displasia de cadera: un
exceso de entrenamiento y trabajo aceleran el proceso de la displasia de cadera
pero, al contrario, una buena musculatura pélvica ayuda a conservar la
articulación. Y si bien Hansson y Norberg, en 1961, constataron que las hormonas
femeninas en perros macho en periodo de crecimiento pueden desarrollar
displasia, la demostración de ello no ha sido aportada todavía. Por su parte,
Lust y Summers (1981) demostraron que un exceso de líquido sinovial es
suficiente para aflojar el acoplamiento articular, por distensión de la cápsula
articular, y sobrecargar excesivamente el cartílago. Cualquier alteración
osteoartrósica en la articulación coxofemoral será consecuencia de una Displasia
de cadera.
4. Valoración de la displasia de cadera
Hasta
hace poco sólo disponíamos del método radiológico para estudiar la displasia de
cadera. Actualmente, además de la valoración radiológica, contamos con el TAC,
la RNM, y, uno de los más útiles: la artroscopia. La artroscopia nos
permite ver la articulación, valorar el cartílago, tocarlo, sopesar sus
lesiones, ver la distensión de la cápsula y de los ligamentos acetabular y
redondo del acetábulo... Nos da una idea real del estado de la articulación. Sin
embargo, todos los clubes e instituciones siguen rigiéndose por el diagnostico
radiológico del perro adulto.
Los procesos artrósicos, las exostosis óseas,
la presencia de osteofitos, la perdida de congruencia y la mala conformación
articular determinaran la gravedad de la DC. Se ha intentado valorar al máximo
las conformaciones anatómicas de las estructuras óseas para poder precisar al
máximo -incluso sin existir degeneración de cartílago- la existencia de la
lesión. Además, debemos tener en cuenta las diferencias en la morfología ósea
que se da.
Existen tres formas estandarizadas para realizar el diagnostico. Y son el
métodos de Schnelle (1954), el método de Mueller y Saar (1966) y el
método de Piehler (1967). Antes de ver en detalle cada uno de estos
métodos debemos hacer algunas consideraciones. Norberg describió que el ángulo
de la línea de unión de los centros de ambas cabezas femorales y el borde
anterior del acetábulo en la articulación femoral sana es de 105° o más, y a
este ángulo se le denomina ángulo según Norberg. Este ángulo se obtiene
con las radiografías hechas con las extremidades extendidas dorso-ventralmente y
rotación interna las rotulas paralelamente a la placa radiológica. Los
siguientes esquemas muestran como se toma:
La profundidad del acetábulo también es un factor muy importante. Y Richter,
en 1977, desarrollo un sistema para valorar esta profundidad.
4.1 El método de Schuelle (1954).
Este autor distingue cuatro
grados distintos:
GRADO 1: Cabeza de fémur demasiado pequeña en
comparación con el acetábulo y, por lo tanto, la línea de congruencia es muy
grande.
GRADO 2: Acetábulo aplanado, la cabeza no es totalmente
esférica.
GRADO 3: Cabeza de fémur subluxada.
GRADO 4:
Cabeza de fémur luxada.
4.2 El método de Piehler (1967).
Según este método debemos medir la
profundidad del acetábulo mediante la longitud de dos trayectos (distancia,
puntos profundos del acetábulo y centros de techos del acetábulo) y se ponen en
relación ambas distancias mediante la formula siguiente:
| X1 * 100 X3 |
= Y2 % | X1: Distancia puntos profundos X3: Centros de techos del acetábulo |
Y a partir de los valores Y2 se establece la siguiente clasificación:
| Articulación sana DC 1 grado DC 2 grado DC 3 grado |
55-69 % 70-73 % 74-79 % > 80 % |
Estos valores se aplican para la valoración bilateral de la articulación,
existiendo otra formula y otra tabla para la valoración unilateral. Excepto en
el Teckel y el Pequinés, que tienen los acetábulos más planos, los normales
están entre 70-75%. Esta clasificación actualmente no se utiliza.
4.3 El método de Mueller y Saar (1966).
Estos autores propusieron
una clasificación por grados (5 grados) y en 1978 una comisión de la FCI
(Federation Cinologique International) las describió como siguen:
| Sin indicios de Displasia: | Cabeza femoral y acetábulo congruentes. Ángulo de Norberg, en posición normal 105° o más. Borde craneal del acetábulo afilado o ligeramente redondeado. Intersticio articular es estrecho y uniforme congruencia correcta. Reborde craneolateral del acetábulo abarca la cabeza femoral. |
| Forma de transición sospecha de displasia: | Incongruencia articular. Ángulo de Norberg 105° o menos de 105° ligero. Falta de precisión en el reborde, craneal, caudal o dorsal del acetábulo. |
| Ligera displasia: | Cabeza de fémur y acetábulo incongruentes. Ángulo de Norberg y superior a 100°. Reborde craneolateral ligeramente aplanada. Ligerísimas lesiones osteoartrosicas, reborde craneal caudal dorsal del acetábulo. |
| Mediana displasia: | Clara incongruencia cabeza de fémur acetábulo, coluxación de la cabeza
femoral. Ángulo de Norberg superior a 90°. Aplanamiento del reborde craneal del acetábulo. Lesiones osteoartrosicas. |
| Grave displasia: | Luxación acentuada cabeza femoral. Ángulo de Norberg inferior a 90°. Claro aplanamiento del reborde craneal acetabular. Deformación de la cabeza femoral (seta aplanada, tapón cava). Señales osteoartrósicas. |
4.4 Consideraciones finales en la valoración de la displasia de
cadera.
La valoración real de la gravedad de cada uno de los grados de
displasia se ha dejado en manos de los clubes, o se han dejado los grados para
la reproducción. Esto es un error que contra el que se ha intentado luchar desde
1980 (el primero en hacerlo, el Dr. Manuel Rodríguez). Durante muchos años,
AVEPA estuvo luchando para que la displasia de cadera fuera motivo excluyente de
reproducción. Los intereses puramente comerciales, y grandes clubes
internacionales, han marcado unas normas ayudados naturalmente por veterinarios
que han alcanzado con ello estatus muy altos de tipo únicamente económicos. No
es necesario nombrar qué raza o razas capitanean este fenómeno, la realidad es
que tenemos mucha displasia de cadera y que la forma de acabar con ella no es
dejar criar a animales con displasia, sea cual sea su grado. Es obvio que
estamos hablando de una enfermedad genética. Cuanto más exhaustivo sea el
control a la hora de reproducirse, mejor -y más rápido- seleccionaremos y
evitaremos estos genes. Creo que se deberían empezar a considerar otros métodos
más exactos para el diagnóstico, y más precoces. El diagnóstico de displasia se
hace muy tarde y esto perjudica al aficionado, al criador y a todos los
interesados. Gracias a la RNM, el TAC, y la Artroscopia (método que nos permite
valorar in situ la articulación, su estado general y parcial por
elementos constitutivos de la articulación, así como nos permite biopsiar la
membrana sinovial y estudiar el cartílago de la cabeza femoral y del acetábulo)
podemos diagnosticad la DC de forma precoz y más precisa.
5. Diagnóstico de la displasia de cadera
El
diagnóstico se realiza por alguno de los motivos siguientes:
A: A
petición del propietario, que quiere tener una certificación que valide a su
animal para la reproducción. En ocasiones, el propietario quiere la tranquilidad
de que su animal no presentará problemas dolorosos en la cadera.
B: A
petición del criador, para poder reproducir con la legalidad exigida por su
club. Excepcionalmente, prima en el criador la idea de buena
selección.
C: Exigencias del club de la raza.
D: Todos
aquellos animales que presentan:
Forma de andar anormal.
Dolor a
la manipulación.
Les cuesta levantarse.
Cachorros apáticos sin
ganas de juego, y sensación de dolor.
Andar culeante.
Hay que ser muy
cautos, ya que las ligeras displasias y las caderas muy anchas nos pueden
confundir en el diagnóstico (acordémonos de animales con articulaciones
blandas). Sólo el diagnostico radiológico es el que nos permite hablar de
luxación o subluxacion, o de la aparición de defectos osteocondrales. Para
conseguir un diagnostico radiológico correcto, a nivel internacional, una
comisión de la FCI elaboró -en 1978- unas normas para realizar las
radiografías de cadera para el diagnóstico de displasia de cadera. Normas
que todavía son válidas internacionalmente hablando. Estas normas son las
siguientes:
- Sedar al animal.
- Colocar la cadera lo más cerca posible de la placa radiológica, dorso-ventralmente.
- Simetría total de las dos caderas (cajones, cuñas, sacos de arena, etc).
- Alas iliacas y agujeros obturadores iguales.
- Extensión de los miembros posteriores.
- Girar los miembros posteriores medialmente, de forma que las rodillas reciban la radiación perpendicularmente.
- Obtener un buen cliché radiológico.
Posición de
rana: Consiste en flexionar las articulaciones de las rodillas al máximo,
colocando los dos tarsos lateralmente pegados a la mesa.
Posición en
uve: Consiste en levantar los miembros posteriores perpendicularmente desde
la articulación coxofemoral y aduciendo un ángulo de 45° aproximadamente (el
ángulo del miembro puede variar y obtener diferentes radiografías que nos
ayudaran a decidir como esta la articulación), las congruencias articulares y
las diferentes visiones de la cabeza femoral y de la concavidad del
acetábulo.
Las radiografías han de estar identificadas para evitar
confusiones y cambios. La identificación se ha de hacer con letras de
plomo. Además, la FCI manda que las radiografías se acompañen de los
siguientes datos:
Número del libro de orígenes de razas
(LOE).
Número de tatuaje o chip.
Raza.
Fecha de la
radiografía.
Indicar derecha e izquierda.
También se puede indicar el
nombre del perro. El tamaño del chasis ha de ser de 30x40 (perros grandes) y
24x30 (perros médianos y pequeños).
5.1 Radiografía previa.
En algunas ocasiones, se solicita al
veterinario que haga una valoración de DC en cachorros, que pueden -o no-
presentar ya sintomatología a una edad muy temprana. Esta radiografía o este
diagnostico no tiene validez (puede haber modificaciones), pero puede ser útil
para orientarnos en la evolución del animal y qué hacer. Aunque clínicamente hay
animales que presentan graves lesiones a los cuatro o cinco meses (tales como
dolor e incapacidad de movimiento, deformación articular, luxación grave de la
cabeza femoral, etc), sólo se acepta jurídicamente en animales de trabajo a
partir de los siete o nueve meses de edad, si se intuye o se ve claramente una
malformación grave de la cadera.
5.2 Valoración centralizada.
Cada país y/o cada club tiene un
comité de lectura de displasia, para objetivizar totalmente las radiografías. En
nuestro país, es AVEPA. Concretamente, el comité de lectura de radiografías está
formado por los miembros del grupo de traumatología GEVO. Este comité varia su
composición cada cierto tiempo. El Pastor Alemán se rige a través del CEPA, las
radiografías se leen en Alemania (Dr Brass y colaboradores). El Golden y el
Labrador se lee en Inglaterra (RVC) . En todos estos casos, se procura que no
haya un único “lector”, sino que cada radiografía es evaluada por un mínimo de
tres lectores.
5.3 Cuestiones jurídicas.
La propiedad de las radiografías es una
cuestión que varia en cada país: cada legislación toma una postura. En
principio, la radiografía es propiedad del que la hace y emite el diagnostico.
En caso de las radiografías para la valoración de displasia de cadera que se
entregan al comité lector, es el comité el que debería guardarlas. Si estas
radiografías no se guardan en condiciones óptimas, existirá un problema en el
momento de presentarlas como prueba en un juicio o peritaje. Hay que concluir
diciendo que se debería aconsejar la esterilización de cualquier animal con
displasia para evitar la reproducción.
5.4 Otros métodos de diagnóstico de la displasia de cadera.
Aparte
del diagnóstico radiológico, existen otras posibilidades para poder ver si un
cachorro esta afectado de DC.
TEST DE ORTOLANI (Diagnóstico precoz):
El perro se coloca en decúbito lateral y se presiona hacia la columna la
diáfisis femoral, con el fémur horizontal a la mesa y formando un ángulo de 90°
con la columna. Si hay laxitud, la presión ejercida provoca una subluxacion de
la cabeza femoral y, en ese momento, se ejerce un movimiento de abducción de la
extremidad. Si hay laxitud, la cabeza se vuelve al acetábulo con un clic
característico. Si lo efectuamos de decúbito dorsal, ambos fémures se
colocan derechos hacia arriba y perpendiculares a la columna vertebral. Mientras
se agarran las rodillas y se ejerce presión distal-proximal a lo largo del fémur
y si hay laxitud, la cabeza femoral se subluxa dorsalmente. Después el
movimiento de abducción hace que la cabeza femoral vuelva al acetábulo con un
chasquido especial. El ángulo que se desarrolla hasta que la cabeza vuelve al
acetábulo es lo que se llama ángulo de reducción y, cuando el fémur
desarrolle el siguiente movimiento de adducción y se siente que la cabeza,
vuelva a su posición original de subluxacion, se habrá desarrollado el ángulo
de luxación.
PRUEBA DE BARDEN: El perro se coloca en decúbito
lateral y el veterinario se coloca de pie detrás del perro, colocando el dedo
pulgar sobre el trocánter mayor y el resto de la mano sirve para estabilizar la
pelvis. Con la otra mano sujetamos la parte superior del fémur que estará
paralelo a la mesa y en esta posición se aplica una presión lateral (hacia
arriba). Si hay laxitud el trocánter se moverá lateralmente y una desviación de
5-6 mm es un signo positivo en el método Barden.
Ambos métodos son muy
aleatorios ya que son muy subjetivos, dependen de la apreciación
personal.
Además existen otros métodos más objetivos como son:
MÉTODO
DIAGNOSTICO PENNHIP: Fue desarrollado por el Dr. Gail Smith y colaboradores
de la universidad de Pensilvania (USA). Con este método se pretende el
diagnostico precoz de la displasia de cadera. Este sistema se aplica a cachorros
a partir de los cuatro meses. Se trata de efectuar una radiografía de cadera que
se pueda leer y diagnosticar si está LIBRE. LEVE que les autorice a criar y
concursar, los grados B o fast normal o leve, y el C o noctch zuggelassen o
ligera. Se esta intentando llegar a acuerdos con la FCI, para poder llegar a un
diagnostico precoz a los cuatro meses a fin de ahorrar tiempo y dinero.
MÉTODO RADIOGRÁFICO DE DISTRACCIÓN: Se coloca el perro en posición
dorso ventral y colocamos el distractor a una distancia entre cilindros igual a
la distancia entre las cabezas de fémur. Los cilindros del distractor estarán
paralelos al eje longitudinal de la pelvis y hay que comprobar que un cilindro
no presione más que otro porque instintivamente el cilindro más próximo al
ayudante presiona más que el contrario, hay que equilibrar bien antes de
disparar. La distracción se logra cogiendo los tarsos y empujando las rodillas
una contra otra (adducción de las patas). Se calcula el índice de distracción,
utilizamos un calibrador especial, con lo cual obtenemos índice de distracción
que nos da el grado de laxitud de la articulación.
DISPLASIA DE CADERA: TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS
1. Introducción
Son diversas las patologías
que pueden afectar a la articulación de la cadera. Y de diversa etiología: de
origen intrínseco (metabólicas, per se o hereditarias) o patologías de
origen extrínseco (traumatismos, luxaciones, etc). Algunas de las patologías más
frecuentes de esta articulación son: la necrosis idiopática de la cabeza femoral
(NICF), las fracturas articulares o acetabulares, las fracturas de la cabeza
femoral, o del casquete articular en cachorros, o fracturas proximales del
cuello femoral, y la displasia de cadera en sus diferentes grados. También hemos
de contemplar las enfermedades degenerativas de la cabeza femoral. En animales
jóvenes, el Legg-Perthes-Calve y, en animales adultos, la artrosis o artropatías
de la cabeza femoral. De estas lesiones articulares, algunas permiten la
movilidad de la articulación y otras son lesiones incapacitantes que restringen
la funcionalidad. En este apartado intentaremos desarrollar las técnicas
quirúrgicas que podemos emplear en la displasia de cadera.
Las modas, las
tendencias, los intereses económicos y el afán de protagonismo, han desvirtuado
de forma exagerada la realidad de estos procedimientos. Queremos hacer hincapié
en que es necesario liberar al animal del dolor articular. Para ello hemos de
valorarlo, en segundo lugar cuestionarnos la técnica y valorarla según su
agresividad y, finalmente, ver qué posibilidades nos quedan después de aplicar
dicha técnica en el caso de fracasar o no funcionar de la forma esperada. En
definitiva, y no nos cansaremos de insistir en ello, se trata de valorar cada
animal y desde la perspectiva conservadora aplicar a cada animal la técnica más
simple y más resolutiva a su problema.
2. Valoración objetiva y alternativas
terapéuticas
La valoración objetiva de cada caso es fundamental
para la buena resolución del mismo.
Los aspectos a valorar son los
siguientes:
- Funcionalidad del animal.
- Estado de la articulación (aspectos generales):Relación radiológica con funcionalidad.Relación radiológica con dolor.Características del animal, trabajo, compañía, habitat.
- Estado de la articulación (estructuras concretas):Ligamento redondo, laxitud.Superficies articulares acetábulo / cabeza femoral.Congruencia articular <> 30%.Presión intraarticular, líquido sinovial, proceso degenerativo, o inflamatorio.Membrana sinovial-sinovitis tipo.Cápsula articular.Ligamento anular acetabular.
- Angulaciones de la cadera: Norberg.
- Cuello femoral corto-medio-largo.Tamaño cabeza femoral.
- Estado de la musculatura del tercio posterior.
- Estado neurológico.
- Alimentación.
- Lugar donde vive, superficie del suelo, juego, paseos, etc.
- Vive sólo o con otros animales (perro, gatos ya que serán estímulos del movimiento).
- Valoración anatómica de la articulación ósea:Concavidad acetabular y estado de su superficie.Redondez y proporción de la cabeza femoral y su cartílago.Juntas acetabulares.Presencia o ausencia de osteofitos.Congruencia articular, laxitud, subluxación y luxación.
- Vista exterior: forma de levantarse, sentarse y forma de andar tambaleante.
- Pruebas complementarias.Radiológicas.Bioquímicas y citologías articulares.Imagen RNM.Artroscopia.Máxima información por imagen antes de utilizar una técnica.
- Edad del animal: cachorro menor de 4-8 meses y más (9-24 meses) en razas gigantes.
- Valorar lo comentado de articulaciones blandas (ver Displasia de Cadera).
En
aquellos casos en que se observe un principio de proceso degenerativo
articular importante en la cabeza femoral, podremos recurrir al
Forage para estimular el crecimiento del cartílago, la
neoformación del tejido y parar la necrosis articular por rozamiento anormal.
Además, el Forage disminuye la presión intraarticular importante que se
suele dar en estos casos. En algunas ocasiones la reducción de la presión
intraarticular deberá realizarse mediante una pectinectomía.
Si el
perro está entre los cinco y nueve meses y el estudio radiológico y citológico
sinovial nos muestra un proceso inflamatorio con luxación marcada de la cabeza
femoral, la técnica más correcta, si no existe degeneración articular, es la
triple osteotomia (TOP). Esta alternativa quirúrgica consiste en variar
la posición del acetábulo a fin de cubrir la cabeza femoral, y no permitir
la luxación. La artroscopia previa a la TOP nos dará el diagnóstico exacto del
estado de la articulación (como se encuentra el ligamento redondo, la cápsula
articular, la calidad del cartílago del casquete de la cabeza femoral y del
interior del acetábulo,..). Aconsejamos siempre en la TOP realizar también un
Forage, para favorecer la neovascularización. En estos casos también podemos
llevar a cabo la técnica de varización, que consiste en modificar la
posición de la cabeza femoral, respecto al eje longitudinal del fémur, con
lo que reducimos la subluxación de la misma introduciendo la cabeza en el
acetábulo. Para poder llevar a cabo cualquiera de ambas técnicas, y tal como ha
sido indicado, es necesario que no exista proceso degenerativo a nivel del
acetábulo y de la cabeza femoral. En el caso de la TOP se aconseja realizarla
dentro del periodo de crecimiento del animal, aunque si no tenemos la seguridad
del estado de los cartílagos acetabular y de la cabeza femoral, se puede
realizar más tarde.
En cambio, con la varización podemos apurar más el tiempo
de efectuarla.
Se han ensayado métodos de implantación de cejas acetabulares
de diferentes polímeros y otros materiales sintéticos, si bien no se ha
demostrado su buen resultado. Recientemente, se ha planteado la utilización de
una placa con cuña. Al introducir esta placa en la cortical lateral se fuerza el
giro de la cabeza femoral, mejorando la concordancia entre la cabeza femoral y
el acetábulo. Esta nueva técnica permitirá sustituir en muchos casos a la triple
osteotomía.
En los casos en que no podemos salvar la cabeza femoral por su
estado degenerativo (la articulación es no funcional y causa un dolor
constante al animal), nos hemos de plantear la eliminación de la cabeza del
fémur. La eliminación de la cabeza del fémur se puede realizar mediante la
artroplastia por escisión, o bien podemos realizar la prótesis total
de cadera (TPH). La artroplastia por escisión es una técnica utilizada desde
hace muchos años, y con unos resultados muy buenos. Esta técnica quirúrgica
consiste en la resección de la cabeza femoral y en suturar todos los planos, y
se restituye la articulación formándose una pseudo articulación, indolora. El
miembro pierde longitud, que se compensa con una hiperextensión tarsal. En los
casos de artroplastia bilateral, se restituye la posición anatómica. No se
aconseja la artroplastia bilateral a la vez, es aconsejable dejar un intervalo
de tiempo. Se estimula al animal a una movilidad inmediata para no perder la
masa muscular, y para recuperar la funcionalidad y neoformar la pseudo
articulación. Nuestra experiencia personal es muy buena, venimos realizando
dicha técnica desde hace 20 años, y hemos podido cotejar nuestros resultados con
otros compañeros, siendo su apreciación positiva también. Actualmente se
desaconseja en perros con un peso superior a los 20 kg, pero sigue siendo (desde
el punto de vista funcional, biomecánico, económico y técnico) la técnica más
realizada y la que menos se explica como alternativa terapéutica en las
displasias de cadera. La TPH propuesta por Hohn y desarrollada por multitud de
autores, ha adquirido dentro de la traumatología veterinaria una categoría, que
le da la primacía de la cirugía articular, si bien su fama no bien precedida de
buenos resultados. Esta técnica está transformación constante (modificaciones,
nuevos materiales, cementos, angulaciones, etc). Los problemas de la interfase
cemento-acero o titanio-hueso son constantes; rechazos, roturas, aflojamientos,
infecciones. En la artroplastia por escisión, técnica menos elegante, los éxitos
están por encima del 95% en una consulta realizada a largo plazo en 300
animales. En las estadísticas consultadas de Omsted, Mathis y Bardet, los
resultados positivos a medio plazo no superan el 60-65%, al igual que en humana.
Creemos que no son resultados válidos para una clínica tan común y un proceso
tan habitual. Las prótesis tiene su futuro pero todavía no se trabaja con la
prótesis adecuada. Los problemas principales de la prótesis son:
- Biomecánicamente, no es correcta, ya que está basada en la prótesis de humana, y la carga en el perro es totalmente dorsal y tangencial al acetábulo, mientras que en humana es longitudinal al eje del cuerpo. Y la cadera es diferente.
- Se debería pensar más en la funcionalidad, simplificando su modulación, restringiendo quizás movimientos de adducción y abducción.
- La cortical medial del fémur es mínima, lo que -en muchas ocasiones- crea problemas con el vástago.
3. Técnicas operatorias
3.1 Pectinectomía.
Se conoce también como Tenotomía o miotomía del
músculo pectíneo. Esta técnica se utiliza para reducir el dolor articular. El
pectíneo actúa como un tendón abductor, que presiona la cabeza femoral contra el
acetábulo. El músculo se inserta próximamente en el saliente íleo pectíneo del
pubis y distalmente en la línea media de la diáfisis femoral. En su porción
proximal forma un uso muscular ancho y redondo. La función del músculo
básicamente es la de aducir la extremidad hacia el cuerpo.
| En la cadera displásica, la tenotomía de este músculo permitirá la disminución del estrés articular por presión de la cabeza femoral sobre el acetábulo. El abordaje es ventral y se recomienda cortar al máximo para evitar su remodelación. La intervención se recomienda hacerla bilateral, notándose la mejoría del animal a las 48 horas, aunque los resultados sean más palpables a partir de las dos semanas. Tras la tenotomía no aparecen cambios radiológicos ni anatómicos. Es un tratamiento paliativo, pero puede ayudar mucho en animales jóvenes en periodo de remodelación. Con esta técnica evitamos la utilización masiva de antiinflamatorios. La liberación de la cabeza femoral, y la disminución del rozamiento excesivo, favorecerá la reestructuración de la arquitectura ósea de la cadera. Nosotros recomendamos realizar también un Forage. Diversos autores han demostrado que el dolor articular desaparece entre un 35-100% de los casos y la disminución de la cojera entre 12-15 meses de edad en un 75% de los perros. |  |
3.2 Plastia del acetábulo.
Sobre el techo de la ceja acetabular,
practicamos un entrante para poder colocar una prótesis de material sintético
que hará que la cabeza femoral no pueda luxarse. Este procedimiento lo inicio
Kuepper et al. (1989). Todavía no existe la casuística suficiente ni ha tenido
la suficiente continuidad
3.3 Artroplastia de voladizo de POB.
Es una técnica defendida por
unos y cuestionada por otros y consiste en la implantación de fibras de un
polímero osteoconductor biocompatible (POB) en una ventana en la superficie
externa del íleon por encima del borde cráneo-dorsal del acetábulo. El hueso
esponjoso que es eliminado de la ventana del íleon, se compacta alrededor de las
fibras. Esta técnica reduce la subluxación y estira la cápsula. No se ha podido
verificar su biocompatibilidad.
3.4 Osteotomías intertrocantereas.
3.4.1 Varización.
La
osteotomía intertrocanterea esta indicada en perros ente los 4 y 10 meses de
edad sin cambios degenerativos secundarios en la articulación. Corrige la
inclinación y el ángulo aumentado de la cabeza femoral y consigue también la
anteversión del cuello femoral. Puede incrementarse la longitud del cuello
femoral, desplazando la osteotomía. El resultado final es el aumento del
contacto entre la cabeza femoral y el acetábulo.
Realizamos el abordaje en la diáfisis proximal del fémur, practicándose una
osteotomía en cuña triangular del hueso femoral, situando la base de la cuña en
la superficie medial de la diáfisis femoral a nivel del trocánter menor. El
tamaño de la cuña nos da el ángulo de giro de la cabeza femoral. Podemos también
trasladar la cabeza con lo que alargamos la longitud del cuello femoral. Se
utiliza una placa de doble gancho especial para varización (Perot, en Francia,
también tiene unas placas para ello) y sino se puede remodelar una placa normal
dándole la inclinación necesaria. Recomendamos en este tipo de intervención
realizar un Forage de la cabeza femoral, para prevenir la posible
desvascularización traumática que se podría producir. Después de la intervención
el animal, debe movilizarse inmediatamente después de la intervención, sin
abusar de movimientos bruscos. La cicatrización ósea se suele obtener a las seis
semanas. No se recomienda intervenir las dos caderas a la vez, dejar un margen
para que siempre pueda apoyar con seguridad.
Este tipo de intervención se
recomienda en animales de gran talla y a partir de los siete meses de
edad. Incluso en animales con un buen grado de artrosis se ha conseguido
resultados positivos, si bien los mejores resultados se obtienen en cavidades
acetabulares casi normales. Generalmente, no aparecen problemas postoperatorios.
Las prótesis se retiran al año.
Tal y como hemos comentado anteriormente, en
Italia se ha presentado una tesis doctoral, en la que se plantea una placa
preformada con una cuña en su parte interior. En este caso, con una simple
corticotomía lateral del fémur, al cerrar el atornillado de la placa, la cuña
hace girar la cabeza femoral hacia el acetábulo, consiguiendo la varización.
3.4.2. Triple osteotomía de cadera (TOP).
Esta técnica se aconseja
en perros entre 4-8 meses de edad, si bien se han realizado TOP en animales de
dos años, pero son excepciones. La determinación de la intervención nos la dará
el estado de la articulación, básicamente en animales en los que no se aprecien
cambios articulares degenerativos. La técnica aumenta la cubierta acetabular
sobre la cabeza femoral y elimina la subluxación mejorando la estabilidad
articular. Esta técnica quirúrgica comprende los siguientes pasos:
PASO 1: Pectinectomía: Desinsertamos el pectíneo de la eminencia
ileopúbica, y cortamos una porción de 1 cm. de la rama púbica para poder rotar
el acetábulo.
PASO 2: Osteotomía de la tuberosidad isquiática: Se hace paralela al
eje de la columna, comenzando en la esquina caudolateral del agujero
obturador.
PASO 3: Osteotomía transversa del ilion: Se hace caudal a
la articulación sacro-iliaca 10-30° desde la línea perpendicular al eje del
ilion.
| Una correcta osteotomía permitirá una óptima posición de la placa y, con ello, minimizaremos el estrechamiento del canal pélvico y se evitará la ante-versión en la nueva posición del acetábulo. El fragmento óseo acetabular rota y cubre la cabeza femoral, mejorando la concordancia entre la cabeza femoral y el acetábulo. Este fragmento acetabular e iliaco se estabilizan con una placa de triple osteotomía que puede ser de 20-30-40° y existen placas de lado derecho e izquierdo. Las placas mas utilizadas son las de 30°. |  |
Hay cirujanos que utilizan un cerclaje en la osteotomía isquiática; nosotros
preferimos minimizar las posibilidades de complicaciones con el material.
Primero, operamos la que aparezca peor radiológicamente y, a las tres o cuatro
semanas, la otra cadera. Esta técnica se lleva aplicando desde 1981.
De las complicaciones que pueden ocasionar este tipo de intervenciones,
destacamos las siguientes: actúa negativamente en los tejidos blandos,
estrechamiento diámetro de la pelvis, molestias durante la defecación, rotura de
los implantes o arrancamiento de los tornillos (sobretodo en cargas prematuras)
y lesiones del nervio ciático. Los resultados obtenidos dependerán de la
indicación del paciente y de la técnica empleada. En esta cirugía, se aconseja
también el Forage para estimular la vascularización de la cabeza femoral,
y sobre todo del casquete articular.
3.5 Artroplastia por escisión.
Se trata de una técnica de salvación
que se puede utilizar en diferentes patologías: displasia, artrosis cabeza del
fémur, luxaciones recidivantes, Legg Perthes Calve o necrosis idiopática de la
cabeza femoral. Con esta operación se reduce la longitud del miembro,
produciéndose una hiperextensión del tarso de forma compensatoria. Una vez
reseccionada la cabeza femoral, se forma una pseudoartrosis, que funcionará
mejor o peor dependiendo del respeto que se tenga en la disección al momento de
abordar la cabeza femoral, de esta manera a menor cicatriz muscular mejor
funcionalidad. La recuperación se da entre las 4-12 semanas. Dependerá del peso
del animal, a menor peso más lento en recuperarse ya que le cuesta menos andar a
tres patas. Según nuestra experiencia, y en unos trescientos casos comprobados a
largo plazo, el apoyo es rápido y siempre en la proporción del peso que hemos
comentado. Los animales jóvenes se recuperan antes y un factor muy importante es
el estado de la masa muscular antes de la cirugía.
3.5.1 Técnica Quirúrgica.
- El abordaje es craneolateral, incidiendo el mínimo y utilizando la dirección más que el corte. Así conseguimos mínimas cicatrices.
- Desinsertar la cabeza femoral, cortando el ligamento redondo.
- Prolapsar y luxar lateralmente la cabeza femoral.
- Es conveniente respetar parte de la cápsula articular.
- Realizar un corte liso y perfecto desde el trocánter mayor al trocánter menor. Pulir cualquier dentelladura o rugosidad que quede.
- Suturar la cápsula y aproximar al máximo la articulación, muñón óseo al acetábulo.
- Vendaje de sostén, faja en la zona glútea e inguinal, durante 15 días.
- Estimular el apoyo desde el primer día, protege el pie pues -al principio- puede haber una propiacepción de defensa dolorosa.
- Analgésicos y antiinflamatorios.
El corte lo podemos hacer con la sierra de Gigli, la sierra oscilante o el
osteotomo. Es conveniente limar siempre la superficie y redondear los bordes.
Los resultados a corto, medio y largo plazo son buenos en cualquier animal.
Hemos podido comprobar en pseudoarticulaciones artroplásticas (y después de 8
años de su realización), que existe una articulación, limitada en un porcentaje
en sus movimientos, pero con una buena funcionalidad. Incluso en su interior
hemos encontrado un líquido parecido al líquido sinovial. Sigue siendo una
técnica muy segura y, biomecánicamente, se consigue una funcionalidad muy
correcta. Existe otra técnica, la llamada técnica de Lipincot, propuesta en
1984, que consiste en recubrir el muñón óseo con un colgajo muscular del bíceps
femoral, si bien sus ventajas son muy discutibles.
3.6 Prótesis de cadera.
Este procedimiento fue iniciado por el
grupo de Hohn en la década de los 70, si bien centenares de cirujanos han ido
variando y modificando la técnica y los tipos de prótesis. Antes de plantearnos
la prótesis de cadera debemos de tener presente las condiciones del animal. En
este sentido las condiciones necesarias que debe presentar el animal para ser
sometidos a una prótesis total de cadera son:
- No padecer ninguna enfermedad autoinmune.
- No padecer ninguna enfermedad infecciosa (piel, otitis, estomatitis, cistitis, etc).
- Que no exista lesión de columna vertebral (discoespondilitis).
| La prótesis de cadera es una técnica compleja en cuanto a su ejecución como en el aparataje que necesitamos para llevarla a cabo. Además requiere una muy alta exactitud en la ejecución. La prótesis de cadera implica una gran variedad de interfases (cemento, teflón del acetábulo, titanio o acero de la cabeza femoral y el vástago, y hueso) de las cuales el cemento óseo es el que a priori puede presentar más complicaciones. La prótesis de cadera puede realizarse a cualquier edad. No hablaremos de la técnica ni de su colocación en este curso ya que la prótesis de cadera merece un trato especial y monográfico. |  |
Por Forage (del francés, orificio o agujero)
entendemos la práctica de una técnica mínimamente invasiva que consiste en
liberar la articulación coxofemoral de la presión intraarticular. Consiste en
realizar un orificio, desde la base del trocanter mayor, atravesando el cuello y
la cabeza femoral, hasta llegar al acetábulo. Utilizaremos siempre la broca de
mayor calibre no superando nunca el 20% del diámetro del segmento. Esta chimenea
(o agujero) favorece la expulsión del exceso de sinovia y ayuda al drenaje de la
articulación durante bastante tiempo. Asimismo, produce una neovascularización
en toda la zona de la superficie articular, lo cual favorece la sustitución del
tejido cartilaginoso lesionado por tejido laxo conjuntivo que ayuda a la buena
fricción. Venimos aplicando esta técnica del Forage desde 1982. A lo
largo de estos años, hemos realizado esta técnica en más de 500 casos, y en la
mayoría de ellos bilateralmente, y siempre hemos obtenido una mejoría, en mayor
o menor grado, pero siempre mejoría. Para la obtención de óptimos resultados es
necesario que exista un mínimo de congruencia articular válida (mínimo de un 30%
de cobertura acetabular). El Forage se puede aplicar en todos aquellos casos en
que se pueda producir, o que se intuya, una necrosis vascular, ya sea por un
traumatismo o una fractura o un proceso degenerativo. Algunos ejemplos pueden
ser: la luxación traumática, rotura fractura cabeza femoral, fractura del
acetábulo, triple osteotomía, varización, necrosis idiopática de la cabeza
femoral, displasia en animales jóvenes, dolor articular sin manifestaciones
radiológicas... Por su sencillez y por los resultados obtenidos,
creemos que es una técnica que debe emplearse en todos los animales con
problemas de cadera.
3.7.1 Técnica Quirúrgica.
PASO 1: Incisión de piel sobre el
trocánter mayor del fémur, y subcutáneo, hasta llegar al periostio.
PASO
2: Colocar la guía dentada por debajo en la base del trocánter mayor dándole
la inclinación correspondiente para dirigirse al centro de la cabeza femoral,
que variará con cada perro. gica de la inclinación del porta brocas para
realizar el Forage.
PASO 3: Tarotado hasta llegar a la cavidad
articular, descompresión y salida del líquido articular. Actualmente el Forage
se puede realizar con control artroscópico, para efectuar al mismo tiempo una
limpieza total de la articulación, y extraer todas las concreciones óseas o
ratones articulares que puedan existir. Al mismo tiempo valoraremos el estado de
la cabeza femoral ligamento redondo cápsula y acetábulo. Intentaremos valorar
estas técnicas basándonos en las estadísticas que hemos podido recopilar de los
diferentes autores.
4. Conclusiones finales
Pectinectomía, es una
técnica que siempre mejora la funcionalidad y disminuye el dolor, cumple al 100%
su propósito. La duración variará en cada caso.
Varización, técnica
efectiva que funciona correctamente a corto, medio y largo plazo en más de un
80% de casos. Triple osteotomía pélvica, si nos basamos en los últimos trabajos
publicados, el promedio de buenos resultados es del
85.5%.
Artroplastia de cabeza femoral, es la técnica de siempre, es
quizás la técnica que más se utiliza en animales que sufren enfermedad articular
degenerativa. En nuestra experiencia personal, de más de trescientos casos y
casi 500 en total en IVOT, hemos obtenidos un 97% de buenos resultados. Continúa
siendo la que no se dice que se hace.
Forage, es una técnica paliativa
o conservadora. Hemos podido constatar que su utilización desde el año 1986 con
más de 5000 casos los resultados han sido siempre positivos en mayor o menor
grado y nunca ha estado desaconsejado el haberla realizado. Podemos considerar
sin duda un 100%.
Prótesis de cadera, las ultimas estadísticas nos
hablan de un 60-65% de resultados favorables a corto y medio plazo.
Existen
otras lesiones en la cadera, el Legg Perthes Calve, lesión que se caracteriza
por una necrosis de la cabeza femoral (lesión característica de las razas toys).
El tratamiento es, si tenemos un diagnóstico precoz y más de un 30% de
congruencia, el Forage que puede rescatar la cabeza femoral. En cambio,
si el diagnóstico es tardío, la exéresis de la cabeza femoral o
artroplastia.
El estudio articular de la cadera pasa por
el diagnóstico precoz y la utilización de la imagen, reivindicamos desde estas
líneas la artroscopia como método de diagnóstico. Asimismo aconsejamos la
utilización de técnicas poco agresivas, como el Forage.
Font y Closas, Revista AVEPA vol 21 (4) 2001
Totusaus et
al. Revista portuguesa de veterinaria, 2001 y
en
www.traumatologíaveterinaria.com.
Alexandre Tarragó Riverola
Clínica Veterinaria Sagrada
Familia
Instituto Veterinario de Ortopedia y Traumatología. IVOT
Articulo muy completo extraido de:
http://www.traumatologiaveterinaria.com/index.php?web=displasia_cad/displasia.php